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Monitoraggio post Covid-19: la procedura di follow-up per i pazienti affetti dal virus

6 aprile 2021

Siamo ormai ben consapevoli dei sintomi, anche devastanti, del Covid-19 sulla salute di chi ne è affetto. Esistono diverse patologie che un paziente può riscontrare, anche dopo aver superato la malattia ed essere stato attestato come negativo.

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato la presenza della cosiddetta “sindrome post-Covid”, indicando con questa espressione un’intera famiglia di disturbi che permangono nel tempo e di cui è necessario occuparsi a fini riabilitativi.

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Monitoraggio post Covid-19: la procedura di follow-up

Lo spettro clinico dell'infezione da SARS-CoV-2 è ampio: può comprendere infezione asintomatica, febbre, astenia, mialgie, lieve malattia delle vie respiratorie superiori, grave polmonite virale – che richiede il ricovero ospedaliero – fino al possibile decesso.

Come in precedenza osservato nell’epidemia da SARS, si osservano sintomi persistenti e disfunzioni importanti in organi inaspettati, anche dopo l'infezione da SARS-CoV-2, e in un numero consistente di pazienti.

Tuttavia, per questa nuova malattia l'incertezza rimane per quanto riguarda possibili sequele a lungo termine sullo stato di salute: questo è particolarmente rilevante per i pazienti con sintomi gravi, tra cui coloro che hanno necessitato della ventilazione meccanica durante il ricovero ospedaliero.

Uno studio con una coorte importante, 1733 pazienti adulti, in un ospedale di Wuhan ha descritto il follow-up a 6 mesi dopo l’insorgenza della malattia: il 76% dei pazienti aveva riportato almeno un sintomo persistente, ovvero l’astenia (conosciuta anche come debolezza muscolare). Più del 50% dei pazienti presentava anomalie residue all’imaging del torace. La gravità della malattia durante la fase acuta è stata associata alla gravità della compromissione della diffusione polmonare durante il follow-up.

 

Covid-19 post-acuto: cos’è e i principali sintomi

Il Covid-19 post-acuto, conosciuto anche come "Covid lungo", sembra essere una malattia multisistemica, che a volte si verifica anche dopo una malattia acuta relativamente lieve. I sintomi più comunemente riportati dopo il Covid-19 sono astenia e facile affaticabilità. Altri sintomi comuni sono:

  • dolori articolari e dolore toracico;
  • mancanza di respiro;
  • mal di testa;
  • difficoltà neurocognitive;
  • disturbi gastrointestinali;
  • scarso controllo del diabete;
  • eruzioni cutanee.

Le eruzioni cutanee possono assumere molte forme tra cui aspetti vescicolari, lesioni simili a maculopapule, orticarie o pernio alle estremità (il cosiddetto “Dito Covid”). Non sembra necessario indagare ulteriormente su queste forme cutanee se il paziente sta altrimenti bene: tuttavia, oltre a questi sintomi generali, sono state osservate disfunzioni di organi specifici, che coinvolgono principalmente il cuore, i polmoni e il cervello.

Dal punto di vista della patogenesi, queste complicazioni potrebbero essere la conseguenza dell’invasione diretta dei tessuti da parte del virus (mediato dalla presenza del recettore di ACE2), di uno stato infiammatorio profondo e di una tempesta citochinica, dello stato di ipercoagulabilità descritto in associazione con le forme gravi di Covid-19, o di una combinazione di questi fattori.

Che cosa è il Covid-19 post-acuto? Non esistono definizioni concordi, più frequentemente vengono comprese nel Covid-19 post-acuto le manifestazioni che si estendono oltre tre settimane dall'inizio dei sintomi e nel Covid-19 cronico quelle che perdurano oltre 12 settimane.

Quanto è frequente? In uno studio nel Regno Unito, il “Covid Symptom Study”, ha mostrato che circa il 10% dei pazienti che sono risultati positivi al virus SARS-CoV-2 presenta sintomi oltre le tre settimane, e una percentuale minore anche per mesi. Questa percentuale è inferiore a quella ottenuta in molti studi osservazionali pubblicati, nei quali però la popolazione osservata era quella ricoverata o altrimenti seguita in ambito specialistico. Ma uno studio statunitense ha rilevato che solo il 65% delle persone è tornato al precedente livello di salute dopo tre settimane da un test positivo.

 

L’interessamento polmonare e il Covid-19 acuto

Un certo grado di mancanza di respiro è comune dopo un Covid-19 acuto: la dispnea tende a migliorare con gli esercizi di respirazione.

I saturimetri possono essere estremamente utili per valutare e monitorare i sintomi respiratori dopo Covid-19, e non sembrano esserci prove che il loro uso a casa porti ad un aumento dell'ansia. In diversi studi su pazienti con Covid-19, a 3 mesi dalla dimissione, il 70% aveva anomalie radiologiche coerenti con la disfunzione polmonare, come ispessimento interstiziale e evidenza di fibrosi. Più della metà presentava una ridotta capacità di diffusione della CO2, e poco meno una riduzione della forza muscolare respiratoria.

Se aggravata dalla comorbilità cardiovascolare, sia preesistente che causata da Covid-19, questa riduzione della funzione polmonare potrebbe avere gravi conseguenze cardiopolmonari. I saturimetri vengono utilizzati come parte delle misure di assistenza ai pazienti con Covid-19 e sono raccomandati nell'ambito della valutazione del Covid-19 acuto da diverse linee guida.

L'autocontrollo delle saturazioni di ossigeno ogni 3-5 giorni può essere utile nella valutazione e nella rassicurazione di pazienti con dispnea nella fase post-acuta, in particolare di quelli in cui la saturazione a riposo è normale e non si trova nessun'altra causa di dispnea ad una valutazione approfondita. Nell'ambito della valutazione di base per i pazienti la cui saturazione a riposo è del 96% o superiore, ma i cui sintomi suggeriscono desaturazione, deve essere eseguita una prova di desaturazione.

In assenza di controindicazioni, i pazienti devono essere invitati a ripetere la lettura del saturimetro dopo aver salito 40 gradini e poi dopo aver trascorso un minuto a fare “seduto/in piedi” il più velocemente possibile: ricordiamo che questa manovra necessita di una supervisione diretta. Un calo del 3% della lettura della saturazione su uno sforzo lieve è anormale e richiede di essere ulteriormente indagata.

 

Coronavirus: le possibili complicanze cardiopolmonari

Forse il 20% dei pazienti ricoverati con Covid-19 ha un significativo coinvolgimento cardiaco: un coinvolgimento occulto può essere ancora più frequente. Le complicanze cardiopolmonari includono:

  • miocardite;
  • pericardite;
  • infarto miocardico;
  • aritmie e embolia polmonare.

Esse possono presentarsi anche diverse settimane dopo la fase acuta di Covid-19: sono più comuni nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti, ma sono stati descritti anche in pazienti giovani precedentemente attivi.

In uno studio tedesco su pazienti guariti da Covid-19, la risonanza magnetica cardiaca (eseguita una mediana di 71 giorni dopo la diagnosi di Covid-19) ha rivelato il coinvolgimento cardiaco nel 78% e una infiammazione miocardica in corso nel 60%. La presenza di comorbidità croniche, la durata e gravità della malattia acuta da Covid-19, e il tempo dalla diagnosi iniziale non era correlata a questi risultati.

Tuttavia, il campione non era casuale, ma di un gruppo di atleti universitari che avevano ricevuto una diagnosi di Covid-19, nessuno dei quali aveva necessitato di ricovero in ospedale e la maggior parte senza sintomi: il 46% aveva segni di miocardite o lesioni miocardiche precedenti alla risonanza magnetica cardiaca. La durata e le conseguenze di tali risultati di imaging non sono ancora noti ed è necessario un follow-up più lungo.

Il dolore toracico è comune nel Covid-19 post-acuto: la priorità clinica è quello di separare il dolore toracico muscoloscheletro da gravi condizioni cardiovascolari. La valutazione clinica del paziente post-acuto Covid-19 con dolore toracico dovrebbe seguire principi simili a quelli per qualsiasi dolore toracico: una storia attenta, tenendo conto dei fattori di rischio, e l’esecuzione del marcatore cardiaco specifico. Se la diagnosi è incerta, potrebbe essere necessario un invio ad una valutazione cardiologica specialistica e ulteriori indagini, tra cui ecocardiografia, TAC del torace o RM.

 

Il Covid-19 e gli eventi tromboembolici: le linee guida

Covid-19 è uno stato infiammatorio e ipercoagulabile, con aumento del rischio di eventi tromboembolici. I pazienti ricevono anticoagulazione di profilassi. I consigli per l'anticoagulazione dopo la dimissione variano, ma i pazienti a più alto rischio vengono in genere dimessi dall'ospedale con 10 giorni di profilassi.

Se al paziente è stato diagnosticato un episodio trombotico, l’anticoagulazione, le ulteriori indagini e il monitoraggio deve seguire le linee guida standard. Non è infatti ancora noto per quanto tempo i pazienti rimangono ipercoagulabili a seguito di Covid-19 acuto.

 

Covid-19 acuto: quali test sono necessari?

Gli esami del sangue devono essere ordinati in modo selettivo e per specifiche indicazioni dopo un'attenta storia ed esame: il paziente potrebbe non averne bisogno di alcuno.

L'anemia deve essere esclusa se il paziente è dispnoico. La linfopenia grave, caratteristica del Covid-19 acuto, i marcatori di fase acuta (proteina C reattiva, conteggio dei globuli bianchi) necessitano di essere monitorati, così come:

  • la ferritina (marcatore di infiammazione e di stato protrombotico);
  • il D-dimero (diatesi pro-trombotica);
  • i peptidi natriuretici, spia di insufficienza ventricolare;
  • la troponina, marcatore di sindrome coronarica acuta o di miocardite.

I test di troponina e D-dimero possono essere falsamente positivi, ma un risultato negativo può ridurre l'incertezza clinica. Ulteriori ricerche probabilmente raffineranno le indicazioni e l'interpretazione per i test diagnostici e di monitoraggio nel follow-up del Covid-19.

Per i soggetti che non sono stati ricoverati in terapia intensiva, le linee guida sul follow-up dei pazienti Covid-19 che hanno avuto un significativo interessamento respiratorio si consiglia un monitoraggio con una radiografia toracica a 12 settimane e la rivalutazione successiva per sintomi persistenti o progressivi.

Per coloro che hanno danni polmonari (come radiografia toracica anormale persistente), si raccomanda l’invio a un servizio di pneumologia: un’anticipazione della riabilitazione polmonare probabilmente aiuta il recupero.

 

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